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本文来自微信民众号:格致论道讲坛(ID:SELFtalks),作者:宁晓红(北京协和医院暮年医学科主任医师),题图来自:《爱 Amour》




同伙们,人人好,我叫宁晓红,是来自北京协和医院的一名医生。今天我要跟人人分享的内容是善终离我们有多远?当我要谈“善终”这个话题的时刻,我不知道列位有什么感受?


你是不是会以为有些畏惧呢?会不会不想听这个话题?宁医生她会讲什么呢?我不想听这个话题,来点儿死去活来的吧,像北京东单路口救人的那种:性命危在旦夕,医生实行紧要抢救之后就能挽回生命。


人人不要畏惧,今天的内容一定会让你有收获,而且带着温度。


医生的“痛苦”


首先我跟人人先容我自己:我是从1998年最先做医生的,已经做了23年,也算一其中年医生。我做医生的历程不容易,履历了许多痛苦。


这个痛苦是什么?不是说值夜班,不是说加班,不是说身体的累,是我遇到了许多我不能面临的问题。我常会问我自己:作为一名医生,我能怎么办?我能做一个好医生吗?


在我年轻的时刻,就是前一两年做住院医生的时刻,我就遇到过这样一个病人:20多岁得了淋巴瘤,经由许多程的治疗,他已经不能再治疗了,生命走到了终点。


那一天我值班,他就要死了,那他的显示是什么呢?就是呼吸难题,喘不外气,我们需要给他加氧气。当病人面临殒命,就需要高年资的医生来诊断。


那时我是最年轻的,我的义务就是扶着他的氧气面罩,以是那时我看到他每喘一口吻一呼气,喷到氧气面罩上许多小小的血点。


那时的我没有感受,我以为我是麻木了,我并不畏惧,也没有其他的感受。我就扶着谁人面罩一直到他死去。


我没有跟他说过话,也不知道他家人在那里,他们是什么感受。然则这么多年走过来我转头望那时的自己,我以为我做的很欠好。那时我年轻,但这不是理由,我以为我应该在谁人时刻做得更好一些


厥后在我完成了六年的内科轮转,进入我的第一个专科:肿瘤内科。我在肿瘤内科事情了十二年,在这十二年间,我以为我受到的煎熬是很大的,虽然也有成就感


我们给病人做治疗,让他们延续寿命,甚至有一些是术后化疗,他们治愈了。然则让我印象深刻的不是这些,是那些我无能为力的事情。


病人和家族很信托我。当他们问我这样一个问题的时刻,我会感应无能为力,这个问题就是:“宁医生,现在真的没有方案了吗?


由于人人知道打化疗是一个方案接一个方案,可能我先最先用一个方案,没有用果换第二个,再没有用果就换第三个。


我尚有若干个方案可以换的呢?着实没有那么多。以是,那时刻我真的不知道该怎么回覆他们。着实,我该跟他们说:“真的没有方案了”,可是我却感受说不出口


由于我以为这并不是他们想听到的,以是我会说“没问题,你稍等等,我们再研究研究,过几天就有方案了”。


着实这并不是真的。以是在谁人时刻,我异常异常忧伤,由于我帮不了他们。而这种忧伤,我没法跟任何人表达,这种无助的感受,侵蚀着我的心里。


人人也听说过,医生这个职业耗竭感稀奇显著。着实,不光是我在履历过这些痛苦,我的同事们也履历过,或者正在履历。


前不久,有一个年轻的、事情仅两年的住院医生跟我们分享了一件事情。


他说:“今天我抢救了一个42岁的年轻女性,她是肿瘤晚期。家族早就注释态度,哪怕她到了晚期也是要抢救的,哪怕让她多活一秒。”


以是当她呼吸突然没有的时刻,医生们就给她举行了抢救。按压、电击、插管,最后她心跳恢复了,然则却没有神志,不能交流,只能躺在那儿


然而,当家人看到她情形以后,说:“怎么酿成这个样子了。这太痛苦了,我没有想到是这么痛苦,我们不希望她这么痛苦的离世,这些仪器请帮我们都拿下来。”


当把这些仪器拿下来的时刻,病人就最先抽搐。年轻的住院医生一筹莫展站在那儿,不知道怎么办。病人就这样一直抽搐了几个小时,最后离世了。


年轻的医生说:“今天我真的受到了严重的心理创伤。”在这样的时刻,医生真的很无助,这就是我们履历的痛苦。


许多时刻,尤其面临殒命的时刻,作为医生,我们会感应无力、无助、悲痛


我稀奇希望有一个方式,能够辅助我们来面临这些痛苦,以是在这历程中,我就不停地去学习。



在学习历程中,我读到了一本书,叫做《生命的肖像》。这本书集结了一些病人的照片和他们的临终故事,作者征得了患者的赞成,把病人在临终前的照片,以及死后的照片都拍下来,放在一起。


通过这本书我感受到,殒命可能并不像我们想象的那么恐怖,并不都是血淋淋的、狰狞的


在这本书中,我看到这一张照片,病人去世的神色是异常镇静、宁静的。到底怎么样能到达这种镇静?


殒命的“利害之分”


在这个自我解救的学习历程中,我也在考察、思索,我也在想:“殒命”是不是有利害之分呢?


有一句古语,若是恨一小我私人,就说让他“不得好死”,那么说明有“好死”这回事。若是有“好死”,是不是有它的对立面,就是欠好的“死”?


着实我们在临床上,经常会看到这样的一些故事。这个故事中的老人家,是一个协和医院退休的职工,跟我们的关系是异常亲热的。



他长年患有慢性肺病,最终走到了生命的终点。当血氧饱和度下降,若是不用机械插管和支持,他可能就要将脱离人世。


但他早早就跟他的老伴说过:“若是我到了那一天,我不能自己喘息的时刻,你不要给我插管上机械,我不要遭谁人罪。由于我在医院事情这么多年,我见多了,我不要这些。”


然则当他真的到了那一天,二氧化碳分压很高,氧分压很低,最先呼吸衰竭的时刻,医生问:“你们插不插管?”老伴说:“插!我舍不得他。”


于是他就被插了管子,这一插就是几年。当他神志清晰的时刻,经常想要拔谁人管子,以是他的手就被绑起来了。


他老伴在接受采访的时刻说:“我真的很纠结,我舍不得他。可是我知道,他并不谢谢我。当他神志清晰的时刻,他曾经用口形对我说‘我恨你,我跟你说过不要这些仪器,你就是不听,你看我遭了若干罪。”


这种情形,我们医生在临床中天天可以看到。让病人云云痛苦,这是不是我们医疗该做的?是不是最好的?这个值得我们去思索。


尚有一位女士的故事,她叫洛红。在这儿,我要谢谢洛红女士和她的女儿王小迪。之前我也稀奇叨教过她,我说:“我要做一个演讲,可不能以用你妈妈的故事和照片?”她说:“可以!宁医生,你每次在演讲中提到她,都是对她的纪念。”



这位漂亮的女士,她也得了恶性肿瘤,跟肿瘤斗争了四年多,最后走到了生命的终点。她是怎么渡过的呢?


她的最后时光,是根据她自己意愿渡过的。她跟她女儿说:“我想回家,我不想住院”。那时在我们科室,由于气胸她住了一个月的院,之后她出院了,回到自己的家里。


然则对于殒命地址,她却说:“我不希望死在家里,我希望在医院里走,由于那样有医护职员帮我,不会让你们措手不及。”


以是,她的女儿在她最后情形逐渐变差的时刻,就寻找哪家医院可以收容她,最后她找到了一家医院。最后的一个月里,她是在这个医院渡过的。


哪怕是她住院的时代,也始终按自己的意愿做事。例如,今天两个同事来看她,小张先进来,小张出去以后,小王再进来。


她天天只管自己上茅厕,自己做自己的事情。她把自己的衣服、照片都放置好了,这都是洛红女士自己的放置。


甚至她在离世前,她跟她女儿说:“你把悼词写好,你先念给我听,我得听听。”


她女儿也真的做了这件事情。悼词中有一句:在最后守候和陪同的这段时光里,我们除了万般不舍,也感应了欣慰与镇静。


岂论是谁离世,家人都市不舍,然则能到达欣慰与镇静的,真的是异常少。这就是我们的目的。


我们不希望由于一小我私人的死,让其他所有人活不下去。每小我私人照样要活下去,但不是痛苦的活,应该是镇静的活、幸福的活,我想离世的人也有这种期望吧。我以为,这就是“善终”的样子。


善终,我们能做什么?


那么为了让病人活好,最后再走好,到达“善终”,我们到底应该做些什么呢?


我信托这件事许多人都市心里默默地想:该怎么做?有方式吗?


有。我们可以做许多事情,为我们自己和家人的“善终”做准备。那么人人为了活好,最后再走好、善终,我们到底应该做些什么呢?



这是我们从出生,到长大,到事情,到变老,一直到殒命的历程图。这个配图,是我老公帮我画的。我稀奇谢谢我的老公,谢谢他对我事业上的支持。


在生命的里程中,我们可能习惯思量少年、青年、中年,然后在中年后的暮年,我们或许很少思量。


现在中国的老龄化特征已经异常显著了,暮年人越来越多。你会发现,我们周边的一些亲人,最先走向朽迈,甚至走向殒命。那么,我们到底该怎么办?


关于这个问题,我以为我们应该努力讨论,而不是接纳回避的态度。若是回避,这件事情就会来的很急急。


昨天有一个同伙给我发微信:我妈妈80岁,由于她营养不良,突然间就呼吸衰竭了,医生一查,满肺都是熏染,有可能是真菌熏染。我该怎么办?


他完全没有预期,完全没有思量过。这件事情来得太突然,甚至在就医后的几个小时,医生就告诉他,自己的老母亲已经生命弥留,生命随时要终结。


以是我想,努力讨论是我们第一步要做的。除了讨论之外,我们还要领会一些对我们有用的知识。



哪些知识有用?看到右边这张图,我想可能许多医护职员都还不领会,为什么呢?由于我们在学医的时刻,我们并没有学过这样的图。


这是生命轨迹图,讲的是几种病理的状态。


若是你得了肿瘤,生命是怎样竣事的?若是你是心肺功效衰竭,生命是怎样竣事的?若是是慢性肺病、慢性的心脏病等等,你将会若何殒命?


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殒命是纷歧样的,也就是说,每小我私人的离世都各不相同。


以肿瘤为例,许多肿瘤的病人在初期并没有症状。以是有许多家族就问我:宁医生,我妈真的有那么严重吗?我以为她什么事都没有啊。


由于病人正处于我们现在最上面这条曲线的左半部。经由治疗和肿瘤的生长,再经由一段时间,就会进入一个突然变坏的时期。一样平常来说,这个时期是以月计的。


几个月,他突然变差,然后走向了生命终点,这是疾病生长的纪律。我们应该对疾病有所领会,而不能总是处在“怎么会这样?昨天还好好的,今天就这样了”的阶段。


我们要对生命轨迹有所领会,不仅是民众,医生也要领会。


若是是慢性肺病,好比脏器功效衰竭。例如,适才我们看到被插管的老先生,他就是一次一次的呼吸衰竭、肺部熏染,每一次面临生命终结,又被抗生素治疗好过来了,然则也不能治愈。终于有一次他缓不外来,他走了,这就是慢性疾病的轨迹。


不管是肺病、肾病、肝病,都是这样的一个轨迹。尚有一些人,没有大起大落,好比单纯的朽迈或者痴呆病人,身体状态就是在逐步地变差了。


这就是我们的生命历程,那我们会是哪一个呢?我们也不知道。以是,我们不要为此焦虑,这是天命。


虽然我们不应该焦虑,然则一旦被诊断了某种病,我们要做到心里有数。


有人说:“我希望去世的时刻,是‘嘎嘣’一下就死了”。我也想这样,然则我想告诉您,这个比例也许在20%以内,十小我私人内里不会跨越两个。


这样的殒命,真的好吗?也未见得。我们仔细想想家人,就会明晰:您倒是爽了,您的家人痛苦啊。


我们要有所准备。我想让人人知道的是,我们真的面临殒命时,有选择的可能,而不是唯一选项。  


许多人有一种误解,我死的时刻就会像电视上演的那样:进ICU,然后插管。似乎我们对于殒命的印象,就是这样子。


我想告诉人人,并不是这样的,你是可以选择的。就像适才那位被插管的病人,若是家人那时尊重了他的选择,他可能就不会有插管数年的履历。我们应该领会我们的生命纪律,而且有自己选择的权力。



人人一定要思量清晰,您是得了什么病。


若是你是溺水触电了,你必须用这些医疗设施,哪怕家族不让用,医生也一定会给你用。由于用了医疗设施,你可能会很快活过来。


然则若是你是肿瘤晚期的阶段,走到了生命终点。我会劝你好好思量思量,你是不是要在临终前履历这些医疗救助。


这是一个选择,那么若何把这个选择落到现实?你要“先”语言,这就是生前预嘱



北京生前预嘱推广协会,在2006年就确立了,这么多年一直在推动。但现实上我以为推动的空间还相当大,民众还没有足够充实地加入进来。


这一纸文书,把它放到哪儿呢?人人也不用有太多郁闷这些细节问题。着实您只要表达就好了,表达给你的家人、你的好同伙。


医护职员若何辅助“善终”?


作为医生,若是到病人离世的那一天,我可能会问家人:“他是怎么想的呀?”


若是病人曾经说出来过,那我们就很好决议。若是家人说:“他什么都没说过”。贫苦就很大了,人人就不知道该怎么办了。


以是,表达自己的愿望稀奇主要,我越来越以为这一点异常主要。不光是对暮年人,对每小我私人都很主要。那么作为医务职员,我们也要稀奇清晰它的主要意义。



由于大部门人并不是稀奇清晰,那你可能会新鲜:“医生连这个都不知道吗?医生不是救死扶伤的吗?”


作为医生,或许我们只是学“救活”,没学过若何看待殒命。着实当生命走到终点,病人能获得适当治疗的,我以为真的不太多。现在的情形,许多面临的是治疗过分,也会有许多治疗不足。


治疗过分是什么意思?就是给了一些没有用的治疗。例如这个病人已经快要离世了,还在给他做化疗,甚至还要妄想做手术,做林林总总的治疗。然则他着实已经没有反映,只是增添痛苦。


我以为我们的许多许多临终病人,都处于一种稀奇痛苦的状态:尊严没有了,什么都没有了。


我以为辅助这样的病人,比“救死”加倍伟大,加倍不容易。许多医生会用“我治不了”的理由,把患者和家族直接劝退了,我以为不应该这样,我们应该要学习一些技术,去辅助这些临终的病人。


以往我在做医生的时刻,无论我在做哪个科,肿瘤内科、暮年医学科,可能我们更多的就是在思量到他的种种指标。


好比,钾上来了吗?白卵白上来了吗?白细胞下去了吗?


对病人的身体、心理、心里等各个层面的痛苦,我们可能关注的真是不够。有人说“我没时间”,我以为更多是没能力,没有意识。对于什么样的病人,我们就应该给予什么样的辅助。


我们要稀奇清晰:对病人来说,就是“止好疼,止好血,吃好饭”,以是病人整个的最后阶段,虽然看上去很痛苦,着实他和家人照样很镇静的。


老人和他的同伙有告辞,跟家人有告辞,以是我想在这样的病人身上,更能体现我适才说的“辅助末期病人过好最后一段——善终的历程”,只有这样,我们做的事情才意义更大。



作为一个医生,我每周现在要出五个半天的门诊。我在门诊要么是见到病人,要么就是见到病人的家人。



我之前遇到的一位62岁的先生,他剩下的时间很短了,按我们的履历去盘算,可能是要以“周”盘算。


他老伴说:“我们没有告诉他得什么病,他以为他做了根治手术,以为现在没事儿了。他只不外是指标稍微高一点儿”,他会说:“等我好了,我得干什么什么去”或者“你去帮我问问医生,怎么才气让我的肚子不那么胀,我得赶忙好起来呀”。


我不知道人人听了这个以后会有什么感受,他只剩几个星期的时间,他在想这些。他到底尚有没有时间去做一些更主要的事情?他的愿望是什么?尚有什么没有处置好?


他基本没有意识到这些,由于没有人告诉他真相,这就是我们临床上经常看到的、让人心痛的情形。


尚有一位73岁的老人,时间也不多。他跟他女儿说:“我今年什么时刻死啊?”他女儿说“我哪知道啊,你5月份的时刻差点就不行了,厥后又缓过来了,说明你有福报,你得多活一阵儿。”老人说:“你把我小时刻喜欢吃的,北京所有小吃都给我买来一遍,我都尝一遍。”



人人可以脑补一下这个情景,这位老人和他女儿是什么状态?他知道自己的生命即将走向终点,他知道他想要什么,他心里是对照镇静的。他知道他在“在世”。



这些事情在我们天天的一样平常门诊中都市遇到的。这是我在门诊,一个老太太从急诊被推过来,80岁,消化道出血。


急诊止了血说:“你去看门诊吧”,那时我看过病史,感受很有可能是个胃癌。我就跟老太太说:“老人家你这次出血,可能是肚子里有偏差,我们继续查,有可能要给你开刀做手术啊。


她说:“我才不做手术呢,我都这么大岁数了,我不做”。这就是她最朴素的自我意愿。她的家人都来自农村,那时的神色也是一种释然。


这就是我们在门诊中,在有限的时间、空间里,做到了见告和配合决议。



这位老奶奶84岁,住在养老院,肺癌治疗了三年多,她每次来找我就是“谈天儿”。


陪同她来的人,每次都市说:“宁医生,老太太找你唠嗑来了”。轮椅一推,我们俩聊个20分钟,聊什么呢?她着实没有疼痛,没有什么痛苦,也没什么悬念。


她就跟我说:“养老院的饭欠好吃,我想换一个养老院”。我说:“那你就换呗”,她说:“我钱不够”,我们聊得就是这种简朴的内容。厥后我说:“那你问问儿子?”有一天她来异常喜悦地告诉我:“我儿子给我打电话了,稀奇好!我儿子说让我挑养老院,不用费心钱,他来付”。


厥后,老太太是在临终前一周,才泛起了痛苦的症状——肺部熏染和呼吸衰竭,最后在我们医院急诊去世的。


这就是我们看到的,形形色色的临终。关于殒命,到底什么是好?什么是欠好?



这是我的诊室,诊室里最多的就是眼泪。人人看到的是这位病人的眼泪,还没看到我的眼泪,我的眼泪经常比他们还多。


在这内里,都是真情吐露。有我们对家族的明晰,有给他们的支持,尚有给他们的建议,这都是异常异常珍贵的。


什么是缓和医疗


我今天给人人讲的学科,叫缓和医疗


许多人对缓和医疗是有误解的,以为这就是放弃治疗,就是不给病人希望,就是安乐死。着实,这些都是误解。



简朴地说,安乐死是加速病人殒命,一针下去必须死。然则安宁缓和医疗是“我并不想加速你的殒命,我希望在你的自然寿命里减轻你的痛苦,让你安然离世”。


这是我的一些病人家族给我的反馈,手机微信里这样的内容太多了,其中就是有许多许多都是:异常谢谢你,给我们的最后这个辅助真是太大了。虽然我没把他救“活”,然则这种谢谢却让我感受加倍真挚。



尚有的人示意“我要去你们的自愿团队做自愿者”,这些都给我气力。从我上医科大学的时刻,我就知道:我们要帮病人治疗疾病,让他们好好的活。现在我的感受是:我们去帮一个痛苦的病人平和的离世,这个历程获得的成就感比把一个病人治好更大。许多病人家族,在病人离世之后,仍然给我们送来锦旗。



希望人人听完以后,除了感动,还能够向周边的亲戚同伙,尚有更多有需要的人去先容缓和医疗。


我更想告诉人人,面临重病,面临临终,我们有选择,而且选项不是唯一的!我们可以找人协助,可以表达自己的意愿,根据自己的方式脱离。谢谢人人!


本文来自微信民众号:格致论道讲坛(ID:SELFtalks),作者:宁晓红(北京协和医院暮年医学科主任医师)

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