药价“太过廉价”后,我们若何看病?

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江苏南京市,中国医学科学院皮肤病医院内排队挂号的人群。图/IC

本刊记者/彭丹妮

2019年6月,有患者在“恩替卡韦吧”写道:“恩替卡韦降价了,以是(我)就换到医院开了。药价17块多,挂号费1元,门诊就开了,真利便、廉价。”恩替卡韦是一种用于治疗乙肝的口服抗病毒药,是慢性乙肝治疗的首选药物之一,可医保报销。

在2018年底的首轮“4+7”带量采购试点时,仿制药企业正大天晴的恩替卡韦“润众”以0.5mg/片0.62元的价钱入选,一盒价钱仅为17.36元,降幅高达94%,成为那时的“降价王”。

中国是乙肝大国,最新数据显示,中国有乙肝病毒携带者近9000万人,其中约2800万为乙肝患者。对于他们来说,这种必须要吃的抗病毒药物的大幅降价,无疑是实着实在的利好。

但这仅仅是集采效应的一个侧面。带量采购开展近三年来,从最初的首轮25个药品扩展到厥后的218个药品、从心脏支架到骨科耗材,集采正在影响到越来越多的医生与患者,犹如一块块石子连续投入池中,引起层层涟漪。

不敢用与不够用同时存在

四川一家三甲医院的肝病科医生告诉《中国新闻周刊》,已往,当只有入口原研药的时刻,患者每个月要支出700元左右的医药费,由于需要耐久吃,一些低收入者就拒绝服药,或者依从性不高。现在集采后,每个月10多元的药费,险些让每小我私人都吃得起,这或许能逐渐降低全中国肝硬化、肝癌的发生率。据他考察,换集采药品后,病人病毒载量控制得还对照稳固,说明集采药品的药效是对照明确的。

今年8月9日,国家医保局在一封回答政协提案的函中写道,2018年以来,现在已实行五批国家组织药品集采,共笼罩218种药品,中选药品平均降价54%,节约药品用度已达1500亿元,有用降低了患者用药肩负。

2020年,执行“4+7”都会药品集中采购品种陆续到期面临续标,一些都会重新招标,恩替卡韦还在继续降价。在上海、重庆和西安,恩替卡韦的供应商由正大天晴替换为福建广生堂,都是一盒28粒/0.5mg,单价却从由原来的17.36元变为7.69元,价钱降了一半还多;在沈阳、大连、广州和成都,恩替卡韦中标企业为苏州东瑞,一盒0.5mg×21片的剂量,价钱仅为3.83元。

但超低价却引发了医患双方的疑虑。曾担任过中华医学会熏染病学分会副主任委员的缪晓辉是上海长征医院熏染科返聘专家。他就发问说,某个国产仿制的恩替卡韦一个月30片的量仅售4.5元,够药瓶外包装和说明书的成本吗?若是赔本,药品质量若何保证?如若不能,那就是疗效降低、副作用增添,若是泛起抗病毒药物耐药,再治的难度加大……他还问过一个患者,“若是治你病的药,三个月所需的价钱不抵一顿15元的廉价午餐,你怎么想?”对方回覆说:“畏惧!”

上海一家三甲医院的内排泄科医生也告诉《中国新闻周刊》,一些病人向他埋怨,原来血压、血糖控制还可以,换了集采药就不行了,但集采药品不用到一定量,其他产物基本开不出来,病人宁愿自费买。

不外,凭证20家在京医疗机构两年时间内对“4+7”试点中选品种中的14个有代表性的品种,团结开展的临床疗效和平安性的真实天下研究,效果显示,14个举行评价的集采中选仿制药与原研药在临床效果和使用上具有等效性,其中,仿制药恩替卡韦、替诺福韦酯在治疗病毒性乙肝中,病毒学应答率无统计学差异。然则,这未能真正取消医患对于药品质量的挂念。

人们在山东东营市立儿童医院内输液治疗。图/视觉中国

2019年3月,上海市医疗机构最先执行“4+7”带量采购药品的使用,到2020年12月尾,已完成三批带量采购中标药品的执行。上海交通大学医学院隶属松江医院药剂科于娜等人剖析了其所在医院集采种类最多的降压药物,对比了政策前后这些药品的销售金额、销售数目、用药频度、平均日用度。

研究者们发现,一些药品在中标后的使用率反而比集采之前更低。在该院第一批带量采购政策执行中,中选品种只有施贵宝的原研药福辛普利、厄贝沙坦/氢 *** 片数目有所增添,其余中选品种使用量不升反降;同时,未中选药品数目呈增添趋势。该论文剖析,可能的缘故原由包罗:带量采购政策宣传力度不够,患者对价钱低廉的降压药,接受水平不高;统一药品的生产厂家或者规格发生了转变,使之前耐久牢靠使用某些厂家/规格药品的患者难以接受。

上海市卫生和康健生长研究中央主任金春林此前就忧郁,集采价钱下降得有点太厉害了,可能会造成供应不上或是质量问题等不能连续的情形。

国家组织药品团结采购办公室专家组组长章明在回首带量采购时曾总结,集采在落地执行环节,要做到四个确保:确保中选药品的质量、确保中选药品的供应、确保中选药品的回款、确保中选药品的使用。这几个方面正是集采风险控制的焦点,不外,在实践中,带量采购也遇到了药品断供、机械执行采购量等问题。

在2019年河南省的带量采购试点扩围中,恩替卡韦片的中标企业为北京百奥药业,与润众同样规格,但中标价更低,为5.5元。然则,9月17日,河南省公共资源生意中央通告,百奥的恩替卡韦片在河南省多次泛起配送率低等供应问题,2021年5月至6月更是泛起停产、断供等问题,且均未提前见告集中采购机构及采购单元,对患者的临床治疗秩序造成严重影响。

2020年头,第二批带量采购开标时,治疗糖尿病的经典用药拜唐苹中标,每盒从61.29元降到5.42元,降幅超90%,成为那时外企介入中国集采的典型案例。拜唐苹的药品通用名叫阿卡波糖片,这款由德国拜耳公司原创研发的药物,自1995年进入中国以来,已延续多年占有海内糖尿病药市场份额首位。

除了拜耳,同时中标阿卡波糖的另有四川绿叶制药,其中,拜耳获得了山西、辽宁、广东、湖南、山东等省份的市场。据媒体报道,从2020年最先,就有地方泛起拜唐苹主要的情形。2020年,山东《齐鲁晚报》曾报道,大批药商人、糖友跨省来鲁抢购拜唐苹,然后以3盒50元、50盒600元等差其余价钱对外出售。

6月29日,云南省 *** 采购和出让中央宣布关于《增添部门国家集采药品弥补供应企业的申报通告》,针对厄贝沙坦、阿卡波糖、盐酸二甲双胍、阿莫西林4个品种,举行弥补供应企业申报。也就是说,拜耳的拜唐苹在云南的供应也无法知足需求。

拜耳公司对此注释说,拜唐苹在云南第一个协议年度的集采协议量约为75万盒,由于产物的原研质量保障及低廉的集采价钱获得市场的认可,最终首年现实供应率约为协议量的4倍,但仍有部门市场需求未被知足。而云南省卫健委此前接受媒体采访时也示意,拜唐苹因质优价廉,相比市场其他品牌降糖药具有更高性价比,或因此使该药短期内泛起多地求过于供的情形。

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湖南长沙市第一医院门诊的智慧药房。图/新华

卡着指标开药

日本安斯泰来公司的前线腺系统药物哈乐(盐酸坦索罗辛缓释胶囊)是一款过专利期的原研药物。在2020年8月的第三轮国家集采中,安斯泰来战略性地放弃了竞标,转为零售渠道。在浙江省一家三甲医院,一位泌尿外科医生发现,这种药在医院开不到了,“基本上我们原来用的好的品牌药,整个医院就没有了。”这是一个普遍征象:集采事后,许多医生在院内开不出集采以外的药品了。

2018年底,加入辉瑞之后,医药代表吴雨馨在北京一家大三甲医院署理的是该公司一款术后镇痛药特耐(注射用帕瑞昔布)。2018年,该药品的竞品凯纷(氟比洛芬酯注射液)进入集采,那时,连同中标与不中标产物,约莫8种竞品一同在该院竞争。

但因特耐的销量更好,影响到了中标产物指定量的完成,到了2020年,辉瑞的特耐就被“踢出”了医院。吴雨馨说,虽然名义上非中标产物医院另有,然则在开药系统中,就是检索不到这个产物,相当于被“雪藏”了。

以量换价,是药企愿意介入带量采购的一个主要念头。根据国家药品团结采购办公室文件,一家企业中标,其产物可占天下50%的市场份额;2家企业中标,2家产物可占天下60%的市场份额;3家企业中标,其产物可占天下70%的市场份额;4家企业中标,其产物可占天下80%的市场份额。

北京某顶尖医院药剂科认真人告诉《中国新闻周刊》,每个季度,药剂科都得统计集采目录药品指标的义务完成情形。若是某个集采药品的进度大大落伍,就得把一些非中标的药品都停掉,以促使医生们只开集采药品。

2021年1月10日,医护职员展示心脏支架。当日上午,在河南郑州市阜外华中央血管病医院介入手术室,河南省首位享受冠脉支架集采降价惠民政策的患者接受手术治疗。

河南省直辖县级市济源市第二人民医院药剂科科长马中兴先容说,医院的采购量是凭证上一年该药的使用量报量,然后由医保局定该年度的使用量。每次报量会稍有差异,好比有时刻要求完成上一年某一药品使用量的80%,若是报送的采购量低于去年用量的50%,医保局是不会审核通过的,需要医院重新报量。

吴雨馨说,在医院,会设计盘的科室医生或者主任不会所有都用集采产物,否则次年该药品的指标额更高,完不成要扣奖金甚至罚款。而将指标降低,给未中标产物一些空间,意味着会有更多的灰色利益。“一万支镇痛药的分配,就是一个蛋糕。对主任来说是,对医院来说是,对医药公司也是,每小我私人都有一个盘算,每小我私人都不想亏损”。

鉴于有的医生或出于对集采药品的不信托或有小我私人利益的小算盘而不愿开集采药品,许多医院差异水平地限制非中标产物在院内的使用。金春林今年6月撰文指出,有医院为了完成中标药品的采购份额,接纳“一刀切”的设施,不采购非中标药品,限制了医生和患者的选择权;也有医院掉臂现实医疗需求,生硬地将全院带量采购药品指标剖析到科室和医生,造成太过医疗甚至虚耗。

不外,马中兴说,现在集采执行一年多以来,他所在的医院一样平常都能完成带量采购义务。由于集采药品价钱廉价,医生和患者都对照接受,一些原先在药店买药的慢性病人,也来医院开药了。以是现在一些刚需药品,如心脑血管药物和降糖药,现实使用量往往远远超出医保局给定的义务量。

在北京一家大三甲医院的熏染科主任看来,带量采购是降低医保用度的一种手段,但可能并不是临床诊疗的最佳模式,其中一个缘故原由是,医疗机构的用药是根据现实需求来的,但带量采购是预先设定了药品用量,这样的约束对于医疗行为来说是不合适的。

他已经听到一些地方上的医生反馈说,他们的医院完不成集采义务。“像病毒性肝炎这类刚需药品,一样平常很容易完成集采义务。但若是抗生素要带量采购,那就有问题了,由于抗生素强调的就是合理使用,会不会存在为了完成带量采购义务而太过使用的情形”?

北京大学公共政策研究中央杨照、江滨等人今年8月也撰文指出,现在所有批次国家层面带量采购共有25种抗菌药物中选,其中包罗口服常释剂型22 种、注射剂型9种、滴眼剂型2种;住手8月,省级带量采购共有79种抗菌药物中选。抗菌药物带量采购后,由于政策明白不到位,部门区域仍然存在抗菌药物使用量不合理上涨的问题,一定水平上造成了抗菌药物滥用。

在海南三亚市的一场心脏支架手术。图/人民视觉

若何珍爱医生起劲性

对于冠心病患者来说,带量采购政策带来的利好是,心脏冠脉支架降价了。2020年11月,冠脉支架纳入到国家集采中,往后前均价1.3万元下降至中位价700元左右,平均降幅94.6%。

北京人张彬记得,昔时他做心脏介入手术的时刻,由于有回扣,心内科医生稀奇愿意做支架手术,看到相符条件的,就赶快收到名下。现在,支架价钱下降这么多,他忧郁医生会没有起劲性。不外,多位心内科医生说,早在耗材零加成之后,他们的收入与耗材就已经没有关系了,一台手术主要包罗造影用度、支架植入费、手术津贴等,然后科室凭证收入再下发奖金。好比,3000元手术费,至少要有2名医生、2名护士与1名技师完成,摊到每人奖金中只剩几百元。

去年,河南一家三甲医院心内科医生所在科室约莫完成了300例心脏介入手术,但今年上半年,科室已经做了270多台手术。然则,这位医生的收入却没有显著提高若干。他说,医改应该两条腿走路,一条是药品器械的收费改造,一个是医护职员的薪酬问题,否则医护职员怎么有起劲性?

陕西省公共资源生意中央刘艳亭等人剖析,带量采购效果落地后,医生的自主选择权被剥夺,医疗机构对高值医用耗材收入的依赖将逐渐降低。对患者来说,从外面看自付用度降低,是项解决看病难看病贵问题的利好政策,不外,带量采购仍处于试点阶段,详细实行效果还需长时间考察。他们建议,构建科学的薪酬分配系统,改造激励约束机制,从而使医生看待事情的起劲性获得显著提高;同时应全程跟踪、管控患者的就医历程。

前述北京一家大三甲医院的熏染科主任也是国家医保局约请的临床咨询专家。他说,只管带量采购执行历程中可能会泛起种种问题,好比,下层医院机械地执行政策,与医保局的初衷泛起误差,不外,他不希望外界过剖析读这些信息,“这些征象到底从天下层面上普遍性有多广,现实谁也不知道”。

他说,他已经把临床中听到的关于集采的意见通过相关渠道向医保局反映了。据他所知,好比集采药品的质控、抽检问题,医保局与相关部门已经在接纳行动。“带量采购政策是一个逐渐探索、不停纠错的历程”。

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